Документы КРТП

Приложение №3

21.07.2016

 

 

РЕШЕНИЕ КОМИССИИ ПО РАЗРАБОТКЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОМС

 

Внести изменения в Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области на 2016 год:

1.      Изложить пункт 2.16. в следующей редакции:

         Порядок оплаты исключительных случаев лечения. К исключительным случаям относятся случаи госпитализации длительностью более 90 дней в медицинских учреждениях 3 уровня, обусловленные медицинскими показаниями. Оплата данных случаев производится с учетом фактической длительности. Порядок взаимодействия участников системы ОМС устанавливается Алгоритмом расчета стоимости медицинской помощи (Приложение 23).

2.   Изложить в Приложении 4 «Перечень показателей результативности деятельности медицинских организаций» графу «Нормативный показатель» для критерия качества «9) Количество граждан, (взрослое население, дети - сироты, опекаемые дети), направленных на II этап диспансеризации и количество несовершеннолетних, осмотренных в рамках профилактического медицинского осмотра, направленных на II этап» в следующей редакции:

для взрослого населения не менее 30%, для детского населения не менее 10%.

3.      Внести дополнения в Приложение 10.

 

Код услуги	Наименование услуги	Код обстоятельства предоставления услуги	Наименование обстоятельства	Стоимость, руб.		Примечание
				дети	взрослые
А08.16.004	Исследование материала желудка на наличие геликобактер пилори (Helicobacter pylori)			145	145
A11.20.010.003	Пункция новообразования молочной железы прицельная пункционная под контролем ультразвукового исследования			360	360

Решение по пункту 3 вступает в силу с расчетов за июль 2016.

 

4.      Внести следующие изменения и дополнения в Приложение 13:

 

КСГ	Наименование КСГ	Коэффициент затратоемкости	Коэффициент управляющего воздействия	Стоимость случая лечения с учетом уровня медицинской организации, руб.
				1	2,1	2,2	2,3	3,1	3,2	3,3
2	Осложнения, связанные с беременностью **	0,93	1,0	13936,05		16344,75	15828,60	22022,40	19957,80	16000,65
2001	Осложнения, связанные с беременностью	0,92	1,0	13809,81		16196,69	15685,21	21822,91	19777,01	15855,71
2002	Осложнения, связанные с беременностью, лечение с проведением токолиза и последующим переводом  в акушерский стационар III уровня *	1,74	1,0	32176,9		32176,9	32176,9	32176,9	32176,9	32176,9

* коэффициент уровня к группе не применяется

** участвует в расчетах до 1 августа 2016.

Решение по пункту 4 вступает в силу с расчетов за август 2016.

5.     Дополнить Приложение 16 «Перечень групп-исключений, подлежащих оплате в полном объеме независимо от длительности лечения»:

 КСГ 2002  «Осложнения, связанные с беременностью, лечение с проведением токолиза и последующим переводом  в акушерский стационар III уровня»

6.     Изложить пункт 2.8 Приложения 23 в следующей редакции:

        Исключительные случаи стационарной медицинской помощи (длительность лечения более 90 дней для медицинских организаций 3-го уровня) предъявляются на оплату после выписки пациента. Оплата производится за случай по утвержденным тарифам  КСГ.

        Для доплаты за исключительные случаи медицинская организация направляет в территориальную рабочую группу (ТРГ) заявку на дополнительное финансирование. Заявка направляется в течение 2-х месяцев после выписки пациента. СМО проводит экспертизу в течение месяца. По результатам экспертизы в случае выявления оснований для отказа в оплате медицинской помощи по кодам 1.2.1, 1.2.2, 1.3.1, 1.3.2, 1.4, 1.5, 3.1, 3.2.3, 3.2.4, 3.2.5, 3.3.2, 3.4, 3.5, 3.6, 3.8, 3.11, 3.14, 4.4, 4.6 доплаты не производятся.

        В случае обоснованности длительного лечения пациента (при отсутствии выявленных дефектов) ТРГ утверждает сумму дополнительного финансирования, рассчитанную следующим образом: стоимость случая по КСГ (Тксг), умноженная на частное от деления фактической длительности лечения на нормативную длительность лечения по КСГ, за минусом стоимости случая по КСГ (Тксг).

        Полученная сумма дополнительного финансирования не включается в Сфnm при расчете плановой суммы на стационарную помощь на расчетный месяц.

        ТФОМС учитывает данную сумму при проведении расчета стоимости за последующий период, определенный решением ТРГ, путем индексации тарифов медицинской организации.