8 800 200-60-68
телефон контакт-центра круглосуточно бесплатно

Документы КРТП

Об утверждении Соглашения о проведении межучрежденческих расчетов через страховую медицинскую организацию на 2020 год

ФПРК 01-2015

 

Приложение №4

27.12.2019

 

 

РЕШЕНИЕ КОМИССИИ ПО РАЗРАБОТКЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОМС

 

Утвердить Соглашение о проведении межучрежденческих расчетов

через страховую медицинскую организацию.

 

 

Соглашение о проведении межучрежденческих расчетов

через страховую медицинскую организацию

  1. Общие положения.

1.1. Основными целями настоящего Соглашения о проведении межучрежденческих расчетов через страховую медицинскую организацию (далее – Соглашение) являются: регулирование взаимодействия медицинских организаций при проведении взаимных расчетов по оплате медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, своевременное финансирование оказанной медицинской помощи.

1.2. Договаривающиеся стороны: медицинские организации, участвующие в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – ТПОМС), Страховые медицинские организации (далее – СМО), Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области (далее – ТФОМС Кемеровской области) и Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области (далее – ДОЗН КО) заключили настоящее соглашение в целях упорядочивания взаимодействия между медицинскими организациями при проведении взаимных расчетов при оказании медицинской помощи в рамках ТПОМС.

1.3 Участники системы ОМС осуществляют взаимодействие при проведении взаимных расчетов по оплате медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования в соответствии с действующей редакцией Тарифного соглашения. В целях обеспечения реализации настоящего Соглашения, ДОЗН КО и ТФОМС Кемеровской области разрабатывают документы, принимают необходимые решения, формируют предложения в комиссию по разработке ТПОМС.

  1. Обязательства медицинских организаций, подписавших настоящее Соглашение.

2.1. Медицинские организации, подписавшие настоящее Соглашение, принимают на себя обязательства:

2.1.1. Оказывать медицинскую помощь в рамках ТПОМС в соответствии с порядками, стандартами, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) Минздрава РФ и приказами ДОЗН КО, регламентирующими вопросы оказания медицинской помощи и маршрутизации пациентов в Кемеровской области.

2.1.2. Предоставлять реестры случаев оказания медицинской помощи в соответствии с требованиями приказа ДОЗН КО и ТФОМС Кемеровской области от 31 марта 2017 г. № 450/100 «Об утверждении документов по централизованному расчету стоимости».

2.1.3. При несогласии с проведенными расчетами в рамках последующего неакцепта медицинской организацией-плательщиком, медицинская организация-исполнитель обращается в Комиссию, создаваемую в соответствии с разделом 4 настоящего Соглашения.

  1. Обязательства страховых медицинских организаций, подписавших настоящее Соглашение.

3.1. Страховые медицинские организации, подписавшие настоящее Соглашение, принимают на себя обязательства:

3.1.1. Проводить оплату медицинской помощи медицинской организации, оказавшей медицинскую услугу, за счет уменьшения объема финансирования медицинской организации, направившей пациента на исследования, или получившей за пациента подушевой норматив.

3.1.2. При наличии обоснованных возражений со стороны медицинской организации-плательщика в течение следующего месяца (за месяцем получения акта претензии от медицинской организации) СМО может самостоятельно принять решение об изменении суммы счета согласно утвержденному Алгоритму принятия решений. Решение оформляется в письменном виде за подписью руководителя СМО и направляется медицинским организациям.

3.1.3. При несогласии сторон (медицинской организации-плательщика или медицинской организации-исполнителя) с решением СМО или в виду отсутствия однозначной трактовки ситуации (пробелы в нормативном правовом регулировании или недостаточный объем информации) вопрос рассматривается Комиссией, создаваемой в соответствии с разделом 4 настоящего Соглашения, решения которой являются обязательными для сторон настоящего Соглашения.

3.1.4. СМО корректирует сумму, принятую к оплате, с учетом решений, принятых на основании Алгоритма или Комиссией в следующем расчетном периоде.

  1. Обязательства ДОЗН КО и ТФОМС Кемеровской области.

4.1. ДОЗН КО, ТФОМС Кемеровской области с участием СМО создают комиссию для рассмотрения претензий медицинских организаций по результатам взаимных расчетов при оплате медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования (далее – Комиссия).

4.1.1 Комиссия:

  • Рассматривает претензии медицинских организаций друг к другу по результатам взаимных расчетов при оплате медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования и принимает решение по существу разногласий между медицинскими организациями. При необходимости принимает решение о назначении (либо не назначении) экспертизы.
  • Информирует заинтересованные стороны о выявленных нарушениях в оказании медицинской помощи в медицинских организациях, ошибках при предъявлении реестров, оплате, о результатах решения спорных вопросов.

4.2 ДОЗН КО координирует деятельность государственных медицинских организаций по направлению информации о присоединении к настоящему Соглашению.

 

  1. Заключительные положения.

5.1. Соглашение открыто для присоединения к нему всем медицинским организациям, осуществляющим деятельность в рамках ТПОМС. Информация о присоединении должна быть направлена медицинской организацией в простой письменной форме в ТФОМС Кемеровской области и ДОЗН КО до начала расчетного периода. Учет медицинских организаций, СМО, присоединившихся к данному Соглашению, ведет ТФОМС Кемеровской области и публикует данную информацию на своем сайте.

5.2. Соглашение вступает в силу с 01 января 2020 года и действует до вступления в силу нового Соглашения.

 

 

 

 

Начальнику

Департамента охраны здоровья населения

 

Директору

ТФ ОМС Кемеровской области

 

 

СОГЛАСИЕ

Я,________________________________________________________________

( Ф.И.О., должность )

________________________________________, действующ___ на основании

(наименование медицинской организации)

 

_____________________________, настоящим присоединяюсь к Соглашению о проведении межучрежденческих расчетов через страховую медицинскую организацию (далее – Соглашение), принимая на себя обязательства медицинской организации – участника, подписавшего Соглашение.

 

Дата Подпись

 

   
   


Плательщик не знает о направлении